Algemeenheid
Mitralisstenose is een vernauwing van de mitralisklep of mitralisklep van het hart. Als gevolg van deze vernauwing verstoort de ziekte de regelmatige bloedstroom die door de opening tussen het linker atrium en de linker ventrikel gaat, die precies wordt aangestuurd door de mitralisklep.
Wat is mitralisstenose Pathologische anatomie en pathofysiologie?
Mitralisstenose (van het Grieks στενόω, smal) is een vernauwing van de mitralisklep, die de goede werking ervan in gevaar brengt. De mitralisklep bevindt zich in de opening die het linker atrium verbindt met de linker hartkamer. Zijn functie is het reguleren van de unidirectionele doorgang van bloed, rijk aan zuurstof, tussen de twee hartholten, tijdens de fasen van diastole en systole. Met andere woorden, in het hart van een persoon met mitralisstenose wordt bloed belemmerd in de doorgang van het linker atrium naar het linker ventrikel.
Alvorens te onderzoeken hoe een door stenose aangetaste mitralisklep eruitziet en werkt, d.w.z. de pathologische anatomie en pathofysiologie ervan analyseren, is het nuttig om enkele fundamentele kenmerken van de klep te noemen:
- De klepring Omtrekstructuur die de klepopening begrenst.
- De klepopening heeft een diameter van 30 mm en een oppervlakte van 4 cm2.
- Twee flappen, voor en achter. Om deze reden wordt gezegd dat de klep bicuspide is. Beide flappen gaan de klepring binnen en zijn gericht naar de ventriculaire holte.De voorste flap is gericht naar de aorta-opening; de achterste flap, aan de andere kant, is gericht naar de wand van de linker hartkamer. De flappen zijn samengesteld uit bindweefsel, rijk aan elastische vezels en collageen.
Om de sluiting van de opening te vergemakkelijken, hebben de randen van de flappen bepaalde anatomische structuren, genaamd commissuren. Er zijn geen directe controles, van een nerveus of gespierd type, op de flappen. Evenzo is er geen vascularisatie.
- De papillaire spieren. Er zijn er twee en ze zijn verlengstukken van de ventriculaire spieren. Ze worden aangevoerd door de kransslagaders en geven stabiliteit aan de peeskoorden.
- De peeskoorden. Ze dienen om de klepflappen te verbinden met de papillaire spieren. Omdat de staven van een paraplu voorkomen dat deze bij harde wind naar buiten draait, voorkomen de peeskoorden dat de klep tijdens de ventriculaire systole in het atrium wordt geduwd.
Mitralisstenose is het gevolg van een fusie van de commissuren. De fusie kan meer of minder geaccentueerd zijn en transformeert de opening in een spleet.In geval van niet-ernstige stenose, of in het beginstadium, kunnen de knobbels alleen maar verdikt lijken; omgekeerd, als de stenose ernstig is, worden de flappen stijf en daar worden calciumzouten afgezet (verkalking).
Hoe groter de vernauwing van de opening, hoe ernstiger de vorm van stenose:
- Milde mitralisstenose, als het oppervlak minder dan 4 cm2 maar niet minder dan 2 . meet
- Matige mitralisstenose, als het oppervlak tussen 2 en 1 cm2 meet.
- Ernstige mitralisstenose, als het oppervlak minder dan één cm2 meet.
Wanneer de normale bloedstroom door de mitralisklep wordt belemmerd, heeft het bloed de neiging zich op te hopen in het atrium, de eerste holte waar het doorheen gaat wanneer het het hart bereikt. Dit is zuurstofrijk bloed uit de longen. Geforceerde pauze resulteert in een toename van de druk binnenin het atrium en in het algemeen in alles stroomopwaarts van de occlusie, inclusief de longen (atriale en pulmonale hypertensie ontstaat) De situatie weerspiegelt wat er gebeurt met een dam die voortdurend water ophoopt en er niet in slaagt om het af te voeren. Vanuit anatomisch oogpunt , de toename van de druk bepaalt een "hypertrofie van de wanden van het" linker atrium. Hypertrofie is een toename van het celvolume, in dit geval door de grotere inspanning die de cellen leveren om bloed door een nauwe opening te duwen.
De ophoping van bloed in het atrium, als gevolg van de vermindering van de stroom door de klep, en de daaruit voortvloeiende drukverhoging, zorgt voor een verdere verandering: de ventriculaire druk is in feite lager dan normaal. Deze druk is essentieel in de ventriculaire systole-fase, dat wil zeggen, wanneer het hart samentrekt om bloed in de vasculaire systemen te duwen. Als het wordt verminderd, nemen ook het bereik en de bloedstroom door de aorta af.Dus tijdens een mitralisstenose treden de volgende gevolggebeurtenissen op:
- De opening van de mitralisklep is vernauwd.
- Het bloed stopt met geweld in het linker atrium.
- Atriale en pulmonale drukverhoging
- De wanden van het atrium worden hypertrofisch.
- De ventrikeldruk is lager dan normaal omdat het bloed het ventrikel moeilijker bereikt.
- De bloedproductie veroorzaakt door ventriculaire systole is verminderd.
- De bloedstroom door de aorta wordt verminderd.
Ten slotte hebben twee andere anatomische aspecten die kenmerkend zijn voor mitralisstenose, betrekking op de linker hartkamer en de longen. De linker hartkamer is vervormd na een eerdere aanpassing van de peeskoorden en papillaire spieren. Deze aanpassing wordt gecreëerd door de occlusie van de klep.
In de longen daarentegen ontstaan oedeemgebieden door de stagnatie van het bloed in het atrium en de drukverhoging die het produceert in alle stroomopwaartse vasculaire systemen, vooral in het pulmonale capillaire systeem (pulmonale hypertensie) .
Oorzaken van mitralisstenose
De belangrijkste oorzaak van mitralisstenose is te wijten aan reumatische aandoeningen.
De reumatische oorsprong van hartaandoeningen is toe te schrijven aan een bacteriële (streptokokken) infectie van de luchtwegen. In de regel reageert het menselijk lichaam na een "infectie met de productie van antilichamen, die de bacteriën doden, zonder complicaties. Bij sommige proefpersonen de antilichaamafweer die tegen streptokokken wordt geproduceerd, herkent echter ook de klepcellen als vreemd en valt ze aan. Zo ontstaat een ontstekingstoestand, die leidt tot vervorming van de mitralisklep. Deze laatste is verdikt en met knobbels samengevoegd.
Andere oorzaken van mitralisstenose zijn:
- Seniele degeneratie, door de progressieve afzetting van calciumzouten (calcificatie) op de klepflappen. Verkalking zorgt voor weefselstijfheid. Het is een gebeurtenis die leidt tot het 5e-6e decennium van het leven.
- Aangeboren hartproblemen. Sinds de geboorte zijn sommige structurele elementen van de klep vervormd.
- Valvulaire infecties, als gevolg van endocarditis. Een "endocarditis is een" bacteriële infectie die typisch is voor de interne holtes van het hart.
Symptomen en tekenen
Wanneer mitralisstenose mild is, heeft het getroffen individu geen specifieke symptomen of problemen.
Aan de andere kant, wanneer de stenose verergert, verschijnen de eerste symptomen, gekoppeld aan de pathofysiologische aspecten die hierboven zijn beschreven: vooral de verhoogde druk in het linker atrium en in de stroomopwaartse compartimenten, inclusief de long. Daarom zijn de belangrijkste symptomen:
- Pulmonale en atriale hypertensie.
- Dyspnoe door inspanning.
- Atriale fibrillatie.
- Luchtweginfecties.
- Hemophtoe.
- Organische zwakte, gedefinieerde adynamiek.
- Pijn op de borst, als gevolg van angina pectoris.
Inspanningsdyspneu is moeite met ademhalen.In het specifieke geval ontstaat het als gevolg van de lagere uitstroom van bloed naar de linker hartkamer en vervolgens naar de aorta.Het hart worstelt om bloed door de verstopte mitralisklep te pompen en de reactie van het lichaam op het daaruit voortvloeiende gebrek aan zuurstof bestaat uit in "het aantal ademhalingshandelingen verhogen; ademhalingshandelingen die het hart in toenemende mate betrekken. Bovendien, aangezien de bloedsomloop in het linker atrium wordt belemmerd, is er een ophoping van bloed in alle stroomopwaartse districten, inclusief de longaderen en longen. Deze stagnatie heeft ernstige gevolgen: een "verhoogde pulmonale druk (pulmonale hypertensie), de compressie van de luchtwegen en, in de meest ernstige gevallen, het lekken van vloeistoffen uit de bloedvaten naar de longblaasjes. Deze laatste aandoening is de opmaat naar" pulmonale oedeem: in dergelijke omstandigheden komt de zuurstof-kooldioxide-uitwisseling tussen longblaasjes en bloed in het gedrang.
Atriale fibrillatie is een "hartritmestoornis, dat wil zeggen", een verandering van het normale ritme van het hart. Het is te wijten aan een stoornis van de zenuwimpuls die uit de sinusknoop komt.Het resulteert in fragmentarische en hemodynamisch ineffectieve atriale contracties (dwz ze zorgen niet voor een adequate bloedstroom).In feite is het linker atrium defect en de bloedstroom, die uitmondt in de onderliggende ventrikel, is minder dan normaal. Hieruit volgt dat zelfs de ventriculaire contractie, die dient om het bloed in de aorta te duwen, onvoldoende is om aan de zuurstofbehoefte van het organisme te voldoen.In deze situatie verhoogt de persoon die door atriale fibrillatie wordt getroffen de ademhalingshandelingen, manifesteert hartkloppingen, polsonregelmatigheid en , in sommige gevallen flauwvallen door gebrek aan lucht Het beeld kan verder degenereren: de vertraging van de bloedstroom en de ophoping van bloed in de vasculaire systemen, vooral als ze gepaard gaan met een gestoorde stolling, leiden tot de vorming van trombus (vast, niet -beweeglijke massa's bestaande uit bloedplaatjes) in de bloedvaten. De bloedstolsels kunnen afbreken en deeltjes afgeven, embolie genaamd, die door het vaatstelsel reizen en de hersenen of het hart kunnen bereiken. Op deze locaties worden ze een obstakel voor de normale circulatie en oxygenatie van hersen- of hartweefsels, waardoor de zogenaamde ischemische beroerte (hersen- of hartinfarct) ontstaat. In het geval van het hart wordt dit ook wel een hartaanval genoemd.
Luchtweg- of thoracale infecties zijn te wijten aan longoedeem.
Hemoftoe is het zogenaamde bloedspuug, als gevolg van het scheuren van de bronchiale venulen in de longen. Nogmaals, longoedeem is de trigger.
Pijn op de borst als gevolg van angina pectoris is een zeldzame gebeurtenis. Angina pectoris is te wijten aan linker atriumhypertrofie, dwz van het linker atrium.In feite heeft het hypertrofische myocardium meer zuurstof nodig, maar deze vraag wordt mogelijk niet voldoende ondersteund door het coronaire implantaat. Er is dus geen sprake van een "afsluiting van de kransslagaders, maar van een onbalans tussen het verbruik en de toevoer van zuurstof naar de weefsels.
De meest karakteristieke fysieke tekens zijn daarentegen:
- Mitralis Facies.
- Eerste en tweede toon, of snap, van het openen van de mitralis.
- Diastolisch geruis.
De mitralisfacies manifesteert zich door een cyanose van het gezicht, vooral van de lippen.
De klik van de mitralisopening is een geluid, of toon, als gevolg van de plotselinge beweging van de klep op het moment van de ventriculaire samentrekking van het hart. Het is het gevolg van de abnormale druk in de linker atriale en ventriculaire holtes, evenals van de veranderde morfologie van de klepcuspen.Dit geluid wordt gedempt wanneer de mitralisklep, op de flappen, verkalkingen vertoont, typisch voor gevorderde leeftijd.
Het diastolische geruis wordt waargenomen wanneer de mitralisklep open is, in de diastolische of presystolische fase.
Diagnose
Mitralisstenose kan worden opgespoord door de volgende diagnostische tests:
- Stethoscopie.
- Elektrocardiogram (ECG).
- Echocardiografie.
- Röntgenfoto van de borst.
- Hartkatheterisatie.
stethoscopie. De detectie van een diastolisch en presystolisch geruis kan een aanwijzing zijn voor de diagnose van mitralisstenose. Het geluid van een diastolisch geruis treedt op wanneer bloed door de stenotische mitralisklep stroomt. Het wordt waargenomen in de diastolische fase, omdat op dit moment de atrioventriculaire kleppen open zijn en het atrium nog niet is samengetrokken.De detectiezone bevindt zich in de 5e intercostale ruimte, dat wil zeggen die samenvalt met de positie van de mitralisklep.
ECG. Door de elektrische activiteit van het hart te meten, toont het ECG hypertrofie, overbelasting van het linker atrium en atriale fibrillatie, allemaal als gevolg van klepocclusie. Diagnose door ECG geeft een idee van de mate van ernst van mitralisstenose: als de uitkomst vergelijkbaar is met die van een gezond persoon, betekent dit dat de stenose niet ernstig is; omgekeerd toont het onderzoek de drie genoemde onregelmatigheden.
Echocardiografie. Met behulp van de ultrasone emissie toont dit diagnostische hulpmiddel op een niet-invasieve manier de fundamentele elementen van het hart: atria, ventrikels, kleppen en omliggende structuren. Met echocardiografie kan de arts detecteren:
- Verkalkingen of reumatische laesies van de elementen waaruit de mitralisklep bestaat.
- Anomalieën van de beweging van de knobbels.
- Verhoogde grootte van het linker atrium.
- Mogelijke aanwezigheid van trombi in het linker atrium.
- De maximale stroomsnelheid door het gebruik van Doppler Uit deze meting is het mogelijk om de drukwaarden tussen het linker atrium en het linker ventrikel te verkrijgen.
Röntgenfoto van de borst. Het is nuttig om de situatie in de longen te observeren en te controleren of er oedeem is of niet. Bovendien maakt het het mogelijk om de toegenomen volumes van de bloedvaten stroomopwaarts van de klepstenose te zien, als gevolg van hypertrofie en stagnatie van bloed.
Hartkatheterisatie. Het is een invasieve hemodynamische techniek. De doelen van dit examen zijn als volgt:
- Bevestig de klinische diagnose
- Kwantitatief evalueren van de hemodynamische veranderingen, dat wil zeggen van de bloedstroom in de hartvaten en -holten.
- Bepaal met vertrouwen of een operatie kan worden uitgevoerd.
- Evalueer de mogelijke aanwezigheid van andere cardiale pathologieën.
Therapie
De behandeling hangt af van hoe ernstig de vernauwing is. Een milde en asymptomatische stenose, dat wil zeggen een stenose zonder symptomen, vereist eenvoudige maatregelen om verergering te voorkomen:
- Klinische surveillance
- Algemene hygiëneregels om bacteriële infecties, zoals endocarditis, te voorkomen.
Als, aan de andere kant, de stenose, hoewel mild, symptomen vertoont, is de toediening van sommige medicijnen vereist:
- Digitalis, bètablokkers en antiaritmica, in het geval van atriumfibrilleren in het begin.
- Diuretica, om pulmonale hypertensie te verminderen.
- Anticoagulantia, om de vorming van trombi en embolie als gevolg van chronisch atriumfibrilleren te voorkomen.
- Antibiotica, wanneer de aanwezigheid van een "endocarditis" wordt vastgesteld, dat is een bacteriële infectie die de inwendige holtes van het hart aantast. In dit opzicht is het een goede gewoonte om "zorgvuldige mond- en tandhygiëne aan te bevelen, om aanleg voor bacteriële infecties te voorkomen.
Aan de andere kant is de therapeutische benadering verschillend voor personen die lijden aan matige of ernstige mitralisstenose.In dit geval is een operatie vereist. In het bijzonder als de patiënt, na de juiste diagnostische tests, pulmonale hypertensie en oedeem vertoont, wordt de interventie een prioriteit.
De mogelijke chirurgische ingrepen zijn:
- Mitrale Commissurotomie. De commissurotomie bestaat uit het losmaken van de klepflappen, die samengesmolten zijn na een reumatische aandoening die de stenose veroorzaakt. Het is een echte incisie van de onnatuurlijke las die ontstaat. Het kan worden uitgevoerd met behulp van een ballonkatheter - in dit geval spreken we van percutane commissurotomie - of na een thoracotomie (openhartcommissurotomie). Dit is geen geldige benadering voor patiënten met cusp-calcificaties.
- Vervanging van de klep door een prothese. Het is de meest gebruikte ingreep voor de kleppen van die personen die lijden aan ernstige anatomische anomalieën. Er wordt een thoracotomie uitgevoerd en de patiënt wordt in extracorporale circulatie (CEC) geplaatst. Extracorporale circulatie wordt geïmplementeerd via een biomedisch apparaat dat bestaat uit het creëren van een cardioroute. -pulmonale vervanging van de natuurlijke. Op deze manier is de patiënt verzekerd van een kunstmatige en tijdelijke bloedcirculatie die chirurgen in staat stelt de bloedstroom in het hart te onderbreken en het om te leiden naar een ander even effectief pad; om vrij op het klepapparaat te werken. Prothesen kunnen mechanisch of biologisch zijn.
- Valvuloplastiek. Door het gebruik van ballonkatheters wordt de stenose verminderd, waardoor de veranderde atriale druk wordt gereguleerd en een betere doorbloeding wordt gegarandeerd. Het is geïndiceerd wanneer mitralisstenose door calcificaties en verstijfde flappen wordt vastgesteld. Het wordt op dezelfde manier uitgevoerd als een angioplastiek.
- Mitralisklep reparatie. Het is een benadering die geïndiceerd is voor stenose als gevolg van een wijziging of een breuk van de peeskoorden, die worden vervangen door de hartchirurg. Het is ook een geldige oplossing in geval van klepringafwijkingen.Ook in dit geval worden de patiënten in extracorporale circulatie geplaatst.Deze methode is niet geschikt voor gevallen van mitralisstenose met reumatische oorsprong.
