Anale fistels

Definitie

Anale fistels zijn kleine pathologische en geïnfecteerde tunnels die de anus verbinden met de omringende huid.Om als zodanig te worden gedefinieerd, moeten anale fistels zich ontwikkelen op de precieze anatomische plaats - de "kamlijn of anorectale lijn" genoemd - die het rectum scheidt van de anus, waar de exocriene anaalklieren zijn gehuisvest.

Om te begrijpen: wat zijn de anaalklieren?
De anaalklieren - precies genoemd klieren van Hermann en Desfosses ter nagedachtenis aan hun ontdekkers - zijn kleine anatomische structuren langs de wand van het anale kanaal. Hun buisvormige klierkanalen scheiden hun inhoud af in de anale crypten (kleine holtes in de vorm van een zwaluwnest die op een merkwaardig cirkelvormige manier in het anale gebied zijn gerangschikt).

Anale fistels zijn het eindresultaat van een infectie van deze klieren die, naarmate het vordert, degenereert tot een abces.

• Met andere woorden, anale fistels vertegenwoordigen de onmiddellijke complicatie van een onvoldoende behandeld anaal abces.

Hoe ze worden gevormd

We hebben gezien dat anale fistels het directe gevolg zijn van een onbehandelde "abcesinfectie (abces).
Om de fistel te ontwikkelen, moet de infectie zijn oorsprong vinden in de crypte: de ziekteverwekkers kunnen het sluitspierapparaat binnendringen en de crypten van de anaalklieren bereiken.
Wanneer de anaalklieren ontstoken raken (bijvoorbeeld door de passage van ziekteverwekkers uit de ontlasting) wordt een puszak gevormd die bij breuk aanleiding geeft tot de anale fistel.
Maar het proces dat leidt tot de vorming van de fistel kan ook anders zijn: in bepaalde omstandigheden worden fecale resten of slijmafscheidingen geblokkeerd in de anale crypten, om de infectie van de klieren te bevorderen.Op zijn beurt kan het infectieuze proces worden veroorzaakt ofwel door het "binnendringen van fecaal materiaal in de uitscheidingstubuli, beide door een blokkering van de uitstroom van de klieren.

Onthoud dat ...
Anaal abces en anale fistel vertegenwoordigen twee evolutionaire stadia van dezelfde ziekte: het abces is in feite de acute complicatie van een infectie, terwijl de anale fistel zijn chronische vorm vormt.

• Er is geen anale fistel zonder een abces

Oorzaken en risicofactoren

Fistels kunnen worden begunstigd door verschillende factoren, dezelfde die verantwoordelijk zijn voor anale abcessen:

• Anale zweren
• Inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn, diverticulitis en colitis ulcerosa. Geschat wordt dat 50% van de patiënten met de ziekte van Crohn minstens één keer een anale fistel ervaart.
• Verminderd immuunsysteem: 30% van de HIV-patiënten ontwikkelt anale fistels
• Rectale kanker
• Tuberculose
• Seksueel overdraagbare aandoeningen (bijvoorbeeld chlamydia en syfilis)
• Complicatie van een darmoperatie

Mannen lijken gevoeliger te zijn voor anale fistels dan vrouwen en bovendien blijkt uit medische statistieken dat deze aandoening vaker voorkomt bij jongvolwassen mannen tussen de 20 en 40 jaar.

Soorten anale fistels

Anale fistels zijn niet allemaal hetzelfde: ze worden in wezen ingedeeld op basis van structuur en locatie.
Afhankelijk van de structuur omvatten ze:

1. Rechtlijnige fistels: ze hebben een enkel communicatiekanaal
2. Takfistels: er worden meerdere verbindingskanalen waargenomen
3. Hoefijzerfistels: sluit de anale sluitspier aan op de omringende huid, eerst door het rectum

Op basis van de locatie van de fistuleuze canaliculus worden "hoge" fistels onderscheiden, die zich boven de getande lijn bevinden, en "lage" fistels, die zich daaronder bevinden. Meer in het bijzonder kunnen anale fistels op verschillende manieren worden ingedeeld, maar in het algemeen wordt verwezen naar de classificatie van Parks of naar de classificatie die is voorgesteld door de American Gastroenterological Association (AGA).

1. Subcutane bundel *, gekruist door vezels van de complexe longitudinale tuniek
2. Diepe bundel *, het dikste deel van de sluitspier dat het slijmvlies van het anale kanaal en de interne sluitspier omringt

De levator anus * is in plaats daarvan een dunne en langwerpige spier, verdeeld in drie secties: pubococcygeale, puborectale en ileococcygeale

1. Oppervlakkige fistels: distaal (onder) van zowel de interne anale sluitspier als het externe sluitspiercomplex (zoals weergegeven in de afbeelding kruisen ze de interne of externe sluitspier niet)
2. Intersphincterische fistels: gelegen tussen de interne anale sluitspier en het externe sluitspiercomplex; kan zich naar beneden uitstrekken tot de perianale huid, naar boven (blind), of openen in het rectum
3. Transphinterische fistels: ze gaan door de interstitiële ruimte en de externe anale sluitspier; ze gaan dan door zowel de interne als de externe sluitspier
4. Suprasfincterische fistels: gaan door de interne sluitspier, gaan omhoog rond de externe sluitspier over de puborectale spier en gaan dan naar beneden in de levatorspier voordat ze hun weg naar de huid vinden
5. Extrasferische fistels: ze hebben een pad dat begint boven de interne anale sluitspier en eindigt in de externe cutane opening.

Tekenen en symptomen

Voor meer informatie: Symptomen van anale fistels

Het klinische beeld van een patiënt met anale fistels omvat een wirwar van vrij voor de hand liggende tekenen en symptomen.

Als de patiënt in de vroege stadia van de ziekte de infectie niet beseft, blijven de symptomen in de acute fase zeker niet onopgemerkt.De anale fistels veroorzaken namelijk een onaangenaam gevoel van irritatie, jeuk en zwelling in de anale, die heeft de neiging om te worden geaccentueerd tijdens de ontlasting en gaat meestal gepaard met minimale maar continue afscheiding van ontlasting, pus of slijm, waardoor de anale regio vochtig blijft, waardoor dermatitis en jeuk ontstaat De waargenomen pijn kan ondraaglijk worden door bepaalde bewegingen uit te voeren, zo erg zelfs dat sommige patiënten hebben zelfs moeite om op een stijf oppervlak te blijven zitten.
Het is niet ongewoon om bloedingen of pus in de ontlasting te zien; heel vaak treedt het verlies van sereus materiaal of pus uit de anale opening ook op onafhankelijk van de evacuatie (fecale incontinentie). Bij sommige patiënten met anale fistels is er ook een min of meer significante stijging van de lichaamstemperatuur (koorts / lichte koorts).

Bij afwezigheid van een farmacologische of chirurgische ingreep kunnen de typische symptomen van anale fistels degenereren: de chronische ontsteking veroorzaakt door het anale abces kan na verloop van tijd predisponeren voor de ontwikkeling van kwaadaardige neoplasmata.
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënten met aids, heeft de anale fistel de neiging te degenereren tot necrotiserende fasciitis van Fournier, waardoor deze zich uitbreidt naar de geslachtsorganen en de lies.

Diagnose

Het proctologisch onderzoek is essentieel om een ​​vermoeden van anale fistels vast te stellen. Na analyse van de door de patiënt gemelde symptomen, gaat de arts verder met het lichamelijk onderzoek, dat ook onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd.
Hoewel de vaststelling van een anale fistel vrij eenvoudig is, is de precieze identificatie van het fistelpad helaas nogal complex; zo veel "is dat heel vaak het hele fistelpad alleen tijdens een operatie kan worden geïdentificeerd.
Meestal bestaat de diagnose uit een zachte endo-anale echografie (uitgevoerd met een speciale roterende sonde die het kanaalpad zoveel mogelijk kan identificeren).Hier zal de arts evalueren:

• Lokale roodheid en zwelling
• Mogelijk bloedverlies
• Lekkage van pus tijdens rectaal onderzoek
• Eventuele chirurgische littekens

Wanneer anale fistels erg complex en vertakt zijn, is vaak perianale MRI vereist.

Behandeling

Medische behandeling van perineale fistels omvat antibiotica, immunosuppressiva en immunomodulatoren. Over het algemeen is de therapeutische werkzaamheid van deze geneesmiddelen nogal matig, gezien de hoge frequentie van recidieven na stopzetting van het geneesmiddel. Aan de andere kant lijkt systemische (zie: Remicade) of lokale immunomodulerende therapie met anti-TNFα bij een groot percentage van de patiënten een snelle en stabiele genezing te induceren van de fistels die de ziekte van Crohn compliceren.

De schaarse neiging tot definitieve regressie, spontaan of door medicijnen veroorzaakt, van anale fistels zet de arts ertoe aan de patiënt aan een delicate operatie te onderwerpen. De chirurgische verwijderingsstrategieën van de fistel zijn talrijk en gevarieerd: het is daarom aan de arts om te bepalen hoe te handelen op basis van de structuur en de lengte van de fistel. Het uiteindelijke doel van deze interventies is de permanente uitroeiing van het etterende proces zonder de anale continentie van de patiënt in gevaar te brengen

Diepgaande studie: belangrijkste soorten interventies

Invasieve interventies

1. Fistulotomie: is meestal gereserveerd voor patiënten met eenvoudige fistels; deze ingreep bestaat uit het letterlijk afvlakken van de canaliculus. De procedure is niet belast met een significant risico op incontinentie.
2. Fistulectomie: omvat de dissectie van de gehele fistel en een microdeel van het omliggende gezonde weefsel.
3. Seton: het is een soort grote draad (buis) die door de fistel wordt ingebracht en vervolgens aan zijn twee uiteinden buiten het lichaam wordt verbonden. De seton heeft twee potentiële voordelen: de eerste is de continue afvoer van het materiaal in de fisteltunnel (zoals als pus), die naar buiten ontsnapt, waardoor de ontwikkeling van complicaties wordt voorkomen en daaropvolgende chirurgische ingrepen gemakkelijker worden; het tweede voordeel betreft de mogelijkheid om het elastiek periodiek in tractie te brengen om het spierweefsel langzaam te ontleden (ELASTODIERESIS of SLOW SECTION), waarbij een nieuw segment wordt afgesneden terwijl de vorige laesie geneest; hierdoor worden zuivere sneden vermeden en het risico op incontinentie.
4. Tweetraps fistulectomie. Zoals de term zelf suggereert, wordt deze operatie op twee verschillende tijdstippen uitgevoerd om het risico op complicaties, zoals schade aan de anale sluitspier en fecale incontinentie, te minimaliseren. Het is geïndiceerd bij de behandeling van complexe, transphinterische en suprasferische fistels, waarbij ook de anale spieren betrokken zijn. In de eerste fase gaat het om het positioneren van een seton die periodiek in tractie wordt gebracht om het spierweefsel langzaam te ontleden (ELASTODIERESIS of SLOW SECTION). De behandeling met seton duurt enkele maanden en is uiteraard weinig bevredigend voor de patiënt. Door spanning op de seton te zetten, wordt de fistelopening steeds verder verlaagd, waardoor een fistulotomie of fistulectomie mogelijk wordt zodra het deel van het spiervlak (voorheen uitgevoerd door middel van een seton) plaats maakt voor stevige littekens.
5. Endorectale flap: bestaat uit de reconstructie van de mucosa, submucosa en soms de circulaire spiertuniek, verkregen door een goed doorbloede flap van de rectale mucosa (afgenomen van het bovenliggende rectum) op de interne opening van de fistel (fistelopening) aan te brengen. deze procedure is de kans op incontinentie 35%.

Innovatieve en minimaal invasieve behandelingen die complicaties na de operatie elimineren, zoals fecale incontinentie (wat in ongeveer 10-30% van de gevallen voorkomt).

1. Sluiting van de fistel met fibrinelijm. De operatie heeft een bescheiden genezingspercentage, in de orde van 20-60%. Het omvat de injectie in de fisteltunnel, die vooraf is schoongemaakt (debriding), van een oplosbaar mengsel om het af te dichten, net zoals een lijm zou doen. De voordelen zijn gekoppeld aan de mini-invasiviteit van de interventie, die veel van de typische complicaties van traditionele interventies (inclusief incontinentie) annuleert en zorgt voor een snellere terugkeer naar normale activiteiten. Het risico op herhaling blijft echter hoog, met een laag slagingspercentage van definitieve genezing van anale fistels.
2. Sluiting van de fistel met medicinale pluggen, resistent tegen infecties en inert (ze veroorzaken geen reacties van een vreemd lichaam). Deze minder ingrijpende behandelingen dan traditionele operaties worden uitgevoerd door het inbrengen van speciale "medicinale anale pluggen" (fistelpluggen) in de fistel, die de aanmaak van nieuw weefsel bevorderen, en worden vervolgens spontaan weer door het lichaam opgenomen. complicaties ze zijn bijna nihil, inclusief de risico's van incontinentie, het therapeutische succespercentage is goed (40-80%) maar er is nog steeds een belangrijk risico op terugval.
3. LIFT-techniek (ligatie van inter sfincterische fistelkanaal): innovatieve chirurgische procedure die is gebaseerd op de veilige sluiting van de interne fistelopening (via de inter-sfincterische ruimte en niet via de endorectale route) en op de gelijktijdige verwijdering van het geïnfecteerde cryptoglandulaire weefsel (oorzaak van de fistels) Het is een recente minimaal invasieve, veilige, effectieve en goedkope techniek, met een goed slagingspercentage en een laag risico op herhaling.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): maakt gebruik van geavanceerde diagnostische hulpmiddelen (operatieve fistuloscoop) die allereerst een direct zicht op het fistelpad van binnenuit mogelijk maken, waarbij ook eventuele lokale complicaties worden benadrukt.Naast het gezichtsvermogen kunt u met dit apparaat om de fistel zelf van binnenuit te reinigen en te behandelen, waarbij stap voor stap de operatiefasen op de monitor worden gevolgd; bovendien omvat de operatie de hermetische sluiting van de interne opening van de fistel transanaal, belangrijk om de passage van fecaal materiaal in de fistel te voorkomen De techniek is met name geïndiceerd voor de behandeling van complexe perianale fistels Door de fistel van binnenuit te behandelen, wordt het risico op schade aan de sluitspieren geëlimineerd; ook in dit geval is dus het risico van postoperatieve incontinentie geëlimineerd.
   

Meestal wordt de patiënt in het dagziekenhuis geopereerd, wat betekent dat hij dezelfde dag van de operatie weer naar huis kan, maar bij meer gecompliceerde fistels kan de patiënt twee of meer dagen in het ziekenhuis blijven.

Post-interventie

Na de operatie moet de waarneming van een lichte pijn als een absoluut normale toestand worden beschouwd. Bloedverlies is tot op zekere hoogte ook een vrij algemeen risico na een operatie. Na een operatie voor een anale fistel kan de pijn onder controle worden gehouden door het toedienen van pijnstillers, waarvan de dosering altijd door de arts moet worden bepaald.
Om de pijn te minimaliseren, kan de patiënt bovendien zachte kompressen van warm-warm water (zitbad) op het interventiegebied uitvoeren. Om de evacuatie te vergemakkelijken, kan de arts laxeermiddelen of ontlastingverzachtende medicijnen voorschrijven.
De mogelijke inname van antibiotica (op medisch voorschrift) die via de mond moeten worden ingenomen, kan het ontstaan ​​van infecties na de operatie voorkomen.

De belangrijkste risico's die gepaard gaan met chirurgie voor anale fistels zijn:

1. infecties
2. Fecale incontinentie
3. Terugvallende fistel

De wenselijke aanpak is om casus nummer 2 zoveel mogelijk te vermijden, met andere woorden, we proberen de continentie van de sfincter te waarborgen door (indien mogelijk) minimaal invasieve technieken toe te passen, ook als dit ten koste gaat van het (lagere) slagingspercentage en de (hoger) risico op terugval in vergelijking met traditionele chirurgische technieken Een dergelijke benadering brengt echter vaak hogere gezondheidskosten met zich mee, een niet onbelangrijk probleem gezien de huidige socio-economische situatie van het land.

Risico's na de operatie kunnen gedeeltelijk worden voorkomen door bijzondere aandacht te besteden aan wondhygiëne en absolute rust te respecteren: op deze manier wordt voorkomen dat de wond geïnfecteerd raakt en de anale fistel terugkeert.