Algemeenheid
Rectale prolaps bestaat uit de uitgang, door het anale kanaal, van een deel van het rectum. De exacte oorzaken zijn nog niet bekend. Er wordt echter vermoed dat er een algemene verzwakking van de bekkenspieren aan de oorsprong kan zijn.
De symptomen zijn verschillend en hun uiterlijk hangt af van de mate van ernst van het rectale glijden. Ernstige rectale prolaps heeft een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven van degenen die eraan lijden.
De mogelijkheden voor behandeling zijn talrijk. Er zijn zowel conservatieve als chirurgische behandelingen. De keuze van het therapeutische pad en het succes ervan zijn gebaseerd op verschillende factoren, zoals: ernst van rectale prolaps, geassocieerde ziekten, leeftijd en algemene gezondheid van de patiënt.
Korte anatomische herinnering: de bekkenbodem en het rectum
Om te begrijpen wat er gebeurt bij rectale prolaps, is het raadzaam om een korte anatomische review te doen, met betrekking tot de bekkenbodem en het rectum.
DE BEKKENVLOER
De bekkenbodem is het geheel van spieren, ligamenten en bindweefsel, gelegen aan de basis van de buikholte, in het zogenaamde bekkengebied. Deze structuren hebben een fundamentele en onmisbare functie: ze dienen ter ondersteuning en onderhoud van de urethra en de blaas in hun posities. , het rectum en, bij vrouwen, de baarmoeder.
DE RECHTSMIDDEL
Het rectum (of rectumkanaal) is het laatste gedeelte van het darmkanaal. Het is ongeveer 13-15 cm lang en wordt tussen het sigmakanaal van de darm en de anus (of anaal kanaal) geplaatst. De wanden van het rectale kanaal bestaan uit drie verschillende lagen stof:
- Het slijmvlies, in direct contact met het lumen van het rectale kanaal
- Een laag spierweefsel
- Een laag (aan de buitenkant) vetweefsel, het mesorectum
Het rectum is het punt waar de ontlasting wordt verzameld, voordat ze worden geëvacueerd; evacuatie, die wordt gecontroleerd door de samentrekking van de spieren en ligamenten van de bekkenbodem.
Wat is rectale prolaps?
Rectale prolaps is het naar beneden glijden van het rectum, met het ontsnappen van de binnenwanden, of alleen van het slijmvlies, door de anus.
CLASSIFICATIE VAN RECTAL PROLAPSE
Soms zorgt rectale prolaps ervoor dat de wanden, die het rectale kanaal vormen, uitsteken; in andere gevallen veroorzaakt het echter alleen het ontsnappen van het slijmvlies of een inwendig falen, niet zichtbaar van buitenaf.
In het licht hiervan kunnen de volgende typen rectale prolaps worden onderscheiden:
- Volledige rectale prolaps. Kenmerken: de wanden, die het rectale kanaal vormen, steken volledig uit de anus.
- Rectale prolaps van het rectale slijmvlies (of gedeeltelijke prolaps). Kenmerken: het slijmvlies is het enige deel van het rectum dat uit de anus steekt.
- Interne rectale intussusceptie. Kenmerken: de endeldarm is op zichzelf uitgegleden, echter zonder uit het anale kanaal te steken.
Deze indeling is de bekendste. Er moet echter aan worden herinnerd dat elk type rectale prolaps kan worden onderverdeeld in andere subtypen, die verschillen voor sommige klinische kenmerken. Om deze tekst niet ingewikkeld te maken, hebben we ervoor gekozen om alleen de drie hoofdcategorieën te rapporteren.
EPIDEMIOLOGIE
De exacte incidentie van rectale prolaps is onbekend en er zijn zeker minder bevestigde gevallen dan echte.
De meest getroffen personen zijn volwassenen, vooral die van hoge leeftijd (ouder dan vijftig) en vrouwen. Rectale prolaps kan echter ook voorkomen bij sommige jonge personen (zeldzaam) en bij kinderen in de leeftijd van één tot drie jaar.
Oorzaken van rectale prolaps
De exacte oorzaak van rectale prolaps is nog niet bekend.De meest geaccepteerde hypothese is dat er sprake is van een verzwakking van de structuren (spieren, ligamenten en bindweefsel) van de bekkenbodem. Hieronder gaan we in op de mogelijke oorzaken van deze verzwakking.
RISICOFACTOREN
Er lijken verschillende risicofactoren bij betrokken te zijn, die de spieren, ligamenten en het bindweefsel van het bekkengebied belasten en traumatiseren.
- Verhoogde buikdruk als gevolg van:
- constipatie
- diarree
- BPH
- zwangerschap
- chronische bronchitis (bijvoorbeeld chronische obstructieve longziekte en cystische fibrose)
- Vorige bekkenorgaanoperatie
- Parasitaire infecties (bijvoorbeeld amoebiasis en schistosomiasis)
- Neurologische aandoeningen, zoals:
- Spinale tumoren
- Cauda equina syndroom
- Hernia
- Multiple sclerose
- Lage rugblessure
Het is hoogst onwaarschijnlijk dat het optreden van een van de bovenstaande omstandigheden zal leiden tot rectale prolaps. Het is bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat een bevalling rectale prolaps veroorzaakt.
De kans neemt echter dramatisch toe wanneer enkele traumatische episodes terugkeren en elkaar aanvullen (bijvoorbeeld meerlingzwangerschappen, chronische diarree of constipatie, enz.). Dit verklaart ook waarom ouderen het meest worden getroffen.
RISICOFACTOREN BIJ HET KIND
Er is waargenomen dat rectale prolaps verband houdt met bepaalde ziekten bij kinderen. De associaties hebben betrekking op het Ehlers-Danlos-syndroom, de ziekte van Hirschsprung, aangeboren megacolon, ondervoeding en rectale poliepen.
Symptomen, tekenen en complicaties
De symptomen en tekenen van rectale prolaps hangen af van de ernst en mate van progressie van de prolaps. In feite, hoe ernstiger en langduriger de laatste, hoe duidelijker en duidelijker de symptomen.
De patiënt kan klagen:
- Het vrijkomen van een weefselmassa, het rectum, uit de anus
- Pijn
- Obstipatie en een gevoel van niet-ledigen van de darm, na uit het lichaam te zijn gegaan
- Fecale incontinentie
- Slijm en bloed uit de anus
- Aanwezigheid van slijmringen rond de anus
- Rectale ulcera
- Een verminderde tonus (hypotonie) van de anale sluitspier
HET BELANGRIJKSTE SYMPTOOM
Het meest kenmerkende symptoom van rectale prolaps is het glijden van het rectum en het verlaten van de anus. Dit uitsteeksel, aan het begin van de aandoening, verschijnt slechts in bepaalde gevallen, terwijl het een chronische aanwezigheid wordt in de meer gevorderde stadia van de ziekte .
Beginstadium: verzakking van het rectum treedt op wanneer de patiënt naar het toilet gaat; zodra de patiënt opstaat van het toilet, trekt het rectum zich terug en neemt de normale positie in.
Tussenfase: verzakking komt steeds vaker voor, ook na een simpele niesbui of hoesten.
Laatste stadium: verzakking van het rectum wordt een constante aandoening, die de levensstandaard van de patiënt beïnvloedt. Het kan zelfs zonder een precieze reden voorkomen (bijvoorbeeld tijdens een wandeling). Degenen die er last van hebben, worden van tijd tot tijd gedwongen om met digitale druk de endeldarm weer op zijn plaats te krijgen.
INCONTINENTIE, BLOEDING EN HYGI .NE
Rectale prolaps veroorzaakt vaak fecale incontinentie, bloedingen en slijmverlies uit de anus.Geconfronteerd met deze symptomen heeft de patiënt moeite met het beheren van zijn persoonlijke hygiëne.
RECTAL zweren
Rectale ulcera zijn een ander klassiek symptoom dat het verzakte gebied van het rectum beïnvloedt (dwz lekken uit de anus).
HET KLASSIEKE KLINISCHE TEKEN
Een typisch teken van rectale prolaps, dat de arts helpt bij de diagnose, is het verschijnen van enkele rode slijmringen rond de anus.
COMPLICATIES
Complicaties van rectale prolaps zijn zeldzaam, maar zeer ernstig. Het kan voorkomen dat een deel van de gelekte endeldarm beperkt blijft tot de buitenkant van de anus en wordt uitgesloten van de bloedtoevoer.Als gevolg hiervan ondergaat dit deel necrose.Dit is een zeer pijnlijke omstandigheid, die een dringende en zorgvuldige therapeutische behandeling vereist.
AANVERWANTE ZIEKTEN
De belangrijkste geassocieerde ziekten zijn cystocele, rectocele en baarmoederverzakking. Deze pathologieën treffen alleen het vrouwelijk geslacht en delen, met de rectale prolaps, dezelfde triggerende oorzaak: de algemene verzwakking van de bekkenbodem.
Diagnose
De diagnose van rectale prolaps kan verschillende tests vereisen, omdat sommige symptomen lijken op die van andere aandoeningen (bijvoorbeeld aambeien). Het diagnostische pad is dus ook gebaseerd op de differentiaaldiagnose.
De arts begint met een lichamelijk onderzoek van het rectum; waarna hij kan rekenen op:
- Proctoscopie
- sigmoïdoscopie
- colonoscopie
- defecografie
- Anorectale manometrie
- Microscopische inspectie van uitwerpselen en coprocultuur
FYSIEKE ONDERZOEK VAN HET RECTUM
Het lichamelijk onderzoek van de endeldarm levert veel informatie op, bijvoorbeeld met betrekking tot het type rectumprolaps of het al dan niet aanwezig zijn van bloed, slijm, rode slijmvliezen en rectumzweren.
Het beeld wordt gecompleteerd met een bekkenonderzoek (voor vrouwen) en met een "onderzoek naar de klinische geschiedenis van de patiënt (anamnese).
Met een bekkenonderzoek wordt vastgesteld of een patiënt lijdt aan een van de ziekten die gepaard gaan met rectale prolaps (baarmoederprolaps, cystocele of rectocele). De anamnese stelt ons daarentegen in staat om te verduidelijken of er achter de patiënt een voorgeschiedenis is van constipatie of fecale incontinentie.
PROCTOSCOPIE, SIGMOIDOSCOPIE EN KOLONSCOPIE
Proctoscopie maakt gebruik van een metalen buis (proctoscoop), die in de rectale holte wordt ingebracht, waardoor de wanden en het slijmvlies kunnen worden geanalyseerd. Voor gebruik moet de patiënt een klysma ondergaan om de rectale wanden te reinigen. Het is een zeer nuttige test, omdat het niet alleen de rectale prolaps onderzoekt, maar ook de aanwezigheid van poliepen en aambeien.
Door middel van sigmoïdoscopie wordt de gezondheidstoestand van het rectumslijmvlies en de mogelijke aanwezigheid van rectale ulcera geobserveerd. Hiervoor wordt een flexibele sonde, uitgerust met een camera, in het anale kanaal ingebracht. Het is ook mogelijk om een weefselmonster te nemen (biopsie), later in het laboratorium te analyseren.
De colonoscopie stelt ons in staat om door de colonoscoop te zien of er delen van abnormaal weefsel of tumorlaesies in de dikke darm (dikke darm) zijn.
Inspectie
Invasiviteit
Proctoscopie
Vereist het gebruik van een klysma; het inbrengen van de proctoscoop kan vervelend zijn. In deze gevallen wordt lokale anesthesie gebruikt.
sigmoïdoscopie
Het inbrengen van de sonde kan ongemak veroorzaken, in deze gevallen worden kalmerende middelen aanbevolen.
De patiënt kan luchtbewegingen (meteorisme) of een gevoel van druk voelen.
colonoscopie
Het inbrengen van de colonoscoop kan ongemak veroorzaken, daarom krijgt de patiënt kalmeringsmiddelen en pijnstillers.
De risico's van letsel door het instrument zijn zeer laag.
DEFECOGRAFIE
Defecografie is een röntgenonderzoek, uitgevoerd met een fluoroscoop en toegepast bij gastro-intestinale stoornissen.
Om de defecografie uit te voeren, wordt de patiënt gedwongen om op een speciaal toilet te zitten, verbonden met het radiografisch instrument.Tijdens het onderzoek worden darmsamentrekkingen, evacuatie en lediging van het rectum op een monitor waargenomen.beelden tonen de posities van het anorectale kanaal en het type rectale prolaps In feite komt naast het onderscheiden van interne rectale intussusceptie ook het verschil tussen rectale mucosale prolaps en een milde vorm van volledige rectale prolaps naar voren.
Defecografie is een uitgebreid maar ook invasief onderzoek.
ANO-RECTAL MANOMETRIE
Anorectale manometrie wordt gebruikt om de contractiliteit van de sluitspieren van het anale en rectale kanaal te meten. Dit is een zeer zelden geoefend examen.
Therapie
Rectale prolapstherapie biedt twee soorten behandeling: conservatief en chirurgisch. De keuze voor de een of de ander hangt af van het type rectale prolaps en de mate van ernst ervan.
CONSERVATIEVE BEHANDELING
Conservatieve behandeling omvat tegenmaatregelen, nuttig wanneer rectale prolaps nog in de kinderschoenen staat. Het zijn middelen die gericht zijn op het verlichten van de symptomen of oorzaken van de verzakking zelf, zoals constipatie of diarree.
De conservatieve benadering varieert naargelang de patiënt een kind of een volwassene is.
Bij kinderen: door het gebruik van een glijmiddel kan de verzakte endeldarm op een zachte manier worden behandeld. Om constipatie te bestrijden kan daarentegen een mild laxeermiddel worden gebruikt en wordt een vezelrijke voeding en veel water aanbevolen. Tot slot nog een remedie omvat het gebruik van een scleroserende oplossing om het rectum te stabiliseren.
bij volwassenenOok in dit geval wordt een vezelrijk dieet, veel water drinken en laxeermiddelen aanbevolen.Bovendien wordt bij sommige patiënten een rubberen ring in de anale positie aangebracht.Dit is meestal een tijdelijke maatregel. , in afwachting van een operatie.
CHIRURGISCHE BEHANDELING
Chirurgische behandeling omvat twee mogelijke operatieve benaderingen:
- Abdominale benadering
- Perineale benadering
Voor elke benadering zijn er een groot aantal verschillende interventiemethoden.De keuze van de meest geschikte methode wordt gemaakt door de chirurg, op basis van de kenmerken van de patiënt (leeftijd, geslacht, symptomen, enz.) en het type rectale prolaps.
Abdominale benadering. De meeste procedures omvatten het snijden (resectie) van het verzakte rectale kanaal, gevolgd door fixatie (rectopexie), door hechten, van de resterende rectale holte. Rectopexie wordt meestal uitgevoerd op sacrale of pre-sacrale niveau.
De abdominale benadering is enigszins invasief, daarom wordt deze meestal uitgevoerd bij jonge volwassenen en worden minimaal invasieve laparoscopische resectie- en rectopexieprocedures geperfectioneerd.
De belangrijkste abdominale procedures:
- anterieure resectie
- Rectopexie met Marlex-prothesen (of Ripstein-procedures)
- Rectopexie met hechtdraad
- Resectieve rectopexie (of Frykman Goldberg-procedure)
Perineale benadering. Perineale procedures worden gebruikt voor oudere patiënten of wanneer een buikoperatie riskant kan zijn.De perineale benadering resulteert in minder complicaties en minder pijn. Het kan ook onder plaatselijke verdoving.
De meest gebruikte methode is de zogenaamde Delorme-procedure. Er worden echter ook anale cerclage (of Thiersch-draad) en de perineale rectosigmoidectomie van Altemeier aangenomen.
CHIRURGISCHE BEHANDELING BIJ KINDEREN
Chirurgie bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt noodzakelijk wanneer conservatieve behandelingen, die gedurende ten minste een jaar zijn voortgezet, geen resultaat hebben opgeleverd. Als de kleine patiënt dan nog steeds klaagt over pijn, continue rectale prolaps, zweren en bloedingen, moet de operatie worden uitgevoerd. " serieus in overweging nemen.
Net als bij volwassenen kan de operatieve benadering abdominaal of perineaal zijn en hangt de keuze van de meest geschikte procedure af van het onderzochte geval.
POST-OPERATIEVE COMPLICATIES
Zoals elke operatie zijn operaties voor rectale prolaps niet zonder complicaties. Hieronder vindt u een tabel met de belangrijkste postoperatieve complicaties.
Postoperatieve complicaties:
- Bloeding en dehiscentie (d.w.z. heropening van de gehechte wond)
- Zweren van het rectale slijmvlies
- Necrose van de rectale wanden
- Nieuwe rectale prolaps (15% van de gevallen)
Prognose en preventie
De prognose van rectale prolaps hangt af van verschillende factoren en verdient daarom een beoordeling van geval tot geval.
Bij oudere patiënten, indien onbehandeld, verslechtert rectale prolaps de kwaliteit van leven aanzienlijk.De beschikbare behandelingen zorgen echter niet altijd voor een positieve prognose. Conservatieve behandelingen hebben in feite een tijdelijk effect en het succes van de operatie hangt af van tal van factoren, zoals: leeftijd en algemene gezondheid van de patiënt, ernst van rectale prolaps en aanverwante ziekten.
De prognose wordt beter voor kinderen. Hiervoor kan het oplossen van rectale prolaps spontaan zijn of alleen conservatieve behandelingen vereisen (90% van de gevallen).
