Hypertensieve retinopathie

Algemeenheid

Hypertensieve retinopathie is een oogziekte die optreedt bij personen met hoge systemische bloeddrukwaarden.

Gezond netvlies

Retinabeeld van het linkeroog bij een patiënt met chronische hypertensie en dyslipidemie, met wazig zien; let op de vasculaire tortuositeit en arteriosclerotische veranderingen.

Op oculair niveau heeft deze aandoening een negatieve invloed op het netvliesweefsel, de choroïdeus en de oogzenuw, waardoor een breed spectrum van vasculaire schade ontstaat.
In de retinale arteriolen veroorzaakt de toename van de druk vasculaire compensatiemechanismen. Aanvankelijk treedt de samentrekking van de elastische fibrillen van de bloedvatwand op, wat leidt tot een vernauwing van het lumen ervan en een toename van de kronkeligheid langs hun loop.
Wanneer de drukstress echter buitensporig is (hypertensieve crisis) of langdurig aanhoudt (chronische hypertensie), zijn deze reacties onvoldoende en stoppen ze. Het resultaat is een "structurele verandering van de vaatwand, die uitputting ondergaat en incontinent wordt. Daarom treden extravasaties van vloeistoffen op in het netvliesweefsel (exsudaten) en bloedingen die de juiste functionaliteit van het netvlies in gevaar kunnen brengen.
In de gevorderde stadia, wanneer de systemische arteriële druk jarenlang verhoogd is en slecht onder controle wordt gebracht door de juiste therapie, kunnen oedeem, afzetting van harde exsudaten rond de fovea (maculaire ster) en ischemische gebieden ontstaan.
In de meeste gevallen treden de symptomen op in de latere stadia van hypertensieve retinopathie.

Gelukkig kan de betrokkenheid van de netvliescirculatie tijdens een oogonderzoek worden gevonden door de fundus te onderzoeken met de oftalmoscoop. Het ondergaan van periodieke controles kan daarom bijdragen aan de vroege diagnose van een "latente systemische hypertensie en maakt het starten van een adequate farmacologische behandeling mogelijk.

Wat is hypertensie? Hypertensie is de verhoging van de systolische en/of diastolische bloeddruk, meer dan 140 mm kwik (mmHg) voor het maximum en 90 mmHg voor het minimum. De natuurlijke evolutie van onbehandelde arteriële hypertensie omvat het geleidelijke en progressieve begin van laesies in sommige doelorganen (hart, hersenen, ogen en nieren).

Oorzaken

Hypertensieve retinopathie is een uiting van de vasculaire schade veroorzaakt door arteriële hypertensie op oculair niveau Deze veranderingen houden rechtstreeks verband met de duur en de niveaus van de stijging van de bloeddruk; over het algemeen zijn de effecten op de retinale circulatie langzaam en progressief, maar op de lange termijn kunnen ze het normale zichtmechanisme in gevaar brengen.
Een acute verhoging van de bloeddruk wordt gekenmerkt door een vasoconstrictie van de retinale slagaders, gevolgd door bloedingen van verschillende groottes en exsudatieve veranderingen. Als acute hypertensieve retinopathie zeer ernstig is (hypertensieve crisis), raakt de optische schijf verstopt en kan deze omhoog komen als gevolg van papillair oedeem (of papiloedeem).
Wanneer de systemische hypertensieve toestand echter gedurende een lange periode slecht onder controle wordt gehouden met de juiste therapie, verschijnen meestal puntvormige bloedingen ("vlam" genoemd) en retinaal oedeem. In deze vorm, geassocieerd met chronische hypertensie, overheersen de kenmerken van arteriosclerotische retinopathie (bijv. vasculaire tortuositeit en compressie ter hoogte van de kruisingen tussen arteriële en veneuze vaten).
Met de verdere progressie van hypertensie op het niveau van het netvlies, is het mogelijk om de afzetting van harde exsudaten en het ischemische lijden van de retinale cellen te vinden die, wanneer ze sterven, worden afgezet in donzige knobbeltjes en drusen.

Ter overweging: hypertensie is een risicofactor voor andere oogziekten, zoals diabetische retinopathie en arteriële en veneuze occlusies van het netvlies.

Symptomen

In het vroege stadium veroorzaakt hypertensieve retinopathie over het algemeen geen symptomen.
In de gevorderde stadia van de ziekte kan het zicht echter wazig zijn en beelden vervormd. Het netvlies, in feite niet langer voldoende gevoed en geoxygeneerd, ondergaat degeneratie.
In aanwezigheid van maculaire bloedingen of oedeem van de optische schijf, verschijnen vernauwing van het gezichtsveld, scotomen en lichtverschijnselen (flitsen of vliegende vliegen), oogpijn, hoofdpijn en ernstige visuele beperkingen.

Diagnose

Omdat het geen duidelijke symptomen veroorzaakt, is het helemaal niet eenvoudig om deze pathologische aandoening te identificeren, vooral in de beginfase. De ernst van retinale laesies is gerelateerd aan het algemene beeld (dwz de duur en ernst van systemische arteriële hypertensie).
De diagnose hypertensieve retinopathie is gebaseerd op anamnese en op het onderzoek van de oogfundus, die de grootte en het verloop van de bloedvaten die het netvlies voeden, evalueert en de mogelijke aanwezigheid van laesies vaststelt, zoals bloedingen en ischemische gebieden.
In de beginfase van de ziekte maakt dit onderzoek het mogelijk om een ​​gegeneraliseerde of gelokaliseerde arteriolaire vernauwing te vinden, met een vermindering van de verhouding tussen het kaliber van arteriolen en retinale venulen. In de latere stadia worden oppervlakkige vlambloedingen en kleine witte foci van retinale ischemie (katoenachtige exsudaten) gewaardeerd.
Als de retinopathie daarentegen voortkomt uit een "slecht gecontroleerde chronische hypertensie, kan de evaluatie de aanwezigheid aantonen van veranderingen op het niveau van arterioveneuze kruisingen, diffuus of focaal oedeem en arteriosclerose met hyperplasie en verdikking van de vaatwand. Ter ondersteuning deze evaluaties retinale fluorangiografie (fluoresceïne-angiografie) kan worden uitgevoerd om vroege veranderingen van de retinale vaten te markeren en de evolutie van de ziekte te bestuderen.

Klinische classificatie

Op basis van de veranderingen van de fundus van het oog, wordt de evolutie van hypertensieve retinopathie klinisch ingedeeld in 4 fasen:

• 1e stadium: het wordt gekenmerkt door een lichte en diffuse arteriolaire vernauwing op het netvliesniveau.
  
• 2e stadium: vasoconstrictie wordt geaccentueerd (zowel diffuus als focaal) en de macula-arteriolen worden kronkelig; in de vasculaire boom worden enkele eigenaardige tekenen waargenomen die worden veroorzaakt door de verandering van de relatie tussen arteriële en veneuze vaten op het niveau van hun kruispunten. Segmentale verplettering en vernauwing worden bijvoorbeeld waargenomen: de ader lijkt "geknepen" of ondergaat een plotselinge verplaatsing na de arterioveneuze kruising, vanwege de compressie die wordt uitgeoefend door de slagader die erop wordt gegooid. In andere gevallen ontstaat er een bloedstuwing waardoor de haver voor de oversteek dikker en kronkeliger wordt, terwijl deze na het passeren van dit punt dunner en meer recht is.Soms treedt echter een "totale vasculaire occlusie" op.
  
• 3e fase: veranderingen worden niet meer alleen op het niveau van de vaten waargenomen; aan de achterkant van het oog verschijnen in feite vlambloedingen, diffuus netvliesoedeem en "cotton flock" exsudaten (dwz witachtige vlekken, met vervaagde randen, die overeenkomen met niet-doorbloede gebieden of gebieden die onderhevig zijn aan micro-infarcten). fase van hypertensieve retinopathie, is het ook mogelijk om "harde" en gelige exsudaten te vinden, vanwege de afzetting van lipoproteïnestoffen, afkomstig van de extravasaties van de retinale vaten, met duidelijke randen en verschillende vormen. Wanneer oedeem en exsudaten de macula aantasten, kunnen we spreken van "maculaire ster", een aandoening die gepaard gaat met ernstige visuele beperkingen.
  
• 4e stadium: zwelling van de kop van de oogzenuw ontstaat (papilledeem door stasis) en exsudatieve loslating van het netvlies is mogelijk. In deze fase worden veranderingen in de kleur en oftalmoscopische reflexen van de slagaders gevonden voor sclerose van de vaatwand. De schepen die door bescheiden wijzigingen zijn aangetast, verschijnen met een "koperdraad" -reflectie en hebben een verminderd kaliber; aan de andere kant, wanneer hyperplasie en verdikking van de vaatwanden optreden, wordt de tint zilver (de sclerotische modificaties van de retinale slagaders maken de lichtreflectie breed en ondoorzichtig). De vierde fase van hypertensieve retinopathie wordt meestal geassocieerd met uremie of kwaadaardige hypertensie.

Behandeling

Hypertensieve retinopathie wordt voornamelijk beheerd door de beheersing van hypertensie, een benadering die normaal gesproken de progressie van laesies voorkomt.De medicamenteuze therapie valt daarom samen met die welke is vastgesteld voor het verhogen van de systemische bloeddruk.
In het geval van ernstige visusstoornissen kan intravitreale injectie van corticosteroïden of vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)-antagonisten nuttig zijn. In de meer gevorderde stadia van hypertensieve retinopathie kan fotocoagulatieve laserbehandeling geïndiceerd zijn om ischemische retinale gebieden te vernietigen. In deze situatie is visueel herstel echter moeilijk.
Wie hypertensief is, moet regelmatig een periodieke controle van de oogfundus door de oogarts ondergaan; dit onderzoek kan in feite "informatie" verschaffen over de evolutie van de hypertensieve toestand op het netvliesniveau en maakt het mogelijk om de mate van effectiviteit van de therapie.