Spanningshoofdpijn en cranio-mandibulaire aandoeningen

Bewerkt door Dr. Andrea Gizdulich

Invoering

De steeds frequentere bevinding van gewone en aanhoudende hoofdpijn bij patiënten met anatomische en/of functionele problemen die het stomatognatische systeem beïnvloeden, verklaart de noodzaak om secundaire spanningshoofdpijn op te nemen onder tandheelkundige pathologieën.Ook moet niet worden onderschat dat het besef van een verband tussen deze twee pathologieën heeft zich ook verspreid onder de massamedia en heeft de publieke opinie beïnvloed. Het begrijpen van de causale relaties tussen het kauwsysteem en secundaire hoofdpijn vereist een grondige kennis van de pathofysiologie van het stomatognatische systeem, het eerste deel van het spijsverteringsstelsel maar ook een deel van het bewegingsapparaat Uitgerust met een botskelet, gewrichten en een complexe en gevarieerd spierstelsel bezit een rijke innervatie en proprioceptie die grotendeels afhankelijk is van de tweede en derde tak van de nervus trigeminus, evenals specifieke organen zoals de tanden, die zich in de boven- en onderkaakbogen bevinden.Sommige eigenaardigheden geven dit apparaat unieke anatomisch-functionele kenmerken in het menselijk lichaam: de onderkaak, een enkel en ongelijk bot, heeft twee spiegelgewrichten die het binden aan de slaapbeenderen (TMJ), complex van vorm en functie, dankzij hun vermogen om rotatie- en translatiebewegingen te garanderen aan de aanwezigheid van interarticulaire schijven ( waarop de bovenkoppen van de mu . passen externe pterygoïde scoli).Dit zorgt ervoor dat de onderkaak kan bewegen in de verschillende vlakken van de ruimte en in praktisch oneindige richtingen, zij het voor bescheiden rekken. De rijke kauwspierstelsel, ingebracht aan beide zijden van de onderkaak, is evenzeer verplicht om tegelijkertijd deel te nemen aan elke positie of onderkaakbeweging. De spierfunctie wordt in wezen uitgevoerd door robuuste levatorspieren, door minder krachtige neerwaartse spieren, omdat ze worden ondersteund door de zwaartekracht en door andere spieren die uitsteeksel-retrusiebewegingen veroorzaken. Veel cervicale spieren werken samen met de kauwspieren, met name de trapezius en de sternocleidomastoïde waaraan de beweging van het hoofd op de nek is toevertrouwd, die bijgevolg de positie van de bovenkaak bepalen.

Vanuit functioneel oogpunt kunnen ze daarom als synergetisch worden beschouwd in de bewegingen van het stomatognatische apparaat (figuur 1).

Van alle bewegingen die de onderkaak kan uitvoeren, verdient degene die het maximaal mogelijke contact tussen de twee tandbogen veroorzaakt zorgvuldige aandacht. De positie van maximale tandintercuspatie, gedefinieerd als "occlusie" is essentieel voor de kauwfunctie. Het wordt bereikt bij het einde van elke kauwcyclus en in het algemeen aan het begin van elke slikbeweging, dat wil zeggen tot 2000 keer ongeveer in 24 uur. Elk afzonderlijk onderdeel van het stomatognatische apparaat, spieren, gewrichten, slijmvliezen en vooral de alveolair-dentale ligamenten die elke afzonderlijke wortel omringen, worden rijkelijk geïnnerveerd door mechanoreceptoren. Bijgevolg veroorzaakt elk contact tussen de tandbogen in maximale intercuspidatie een proprioceptieve input die invloed heeft op de tonus en de spierhouding, die in termen van aantal en concentratie van receptoren misschien ongeëvenaard is in enig ander deel van het organisme Tandocclusie, geconditioneerd door het aantal, de vorm en de positie van de tanden, is daarom betrokken bij de houding van het hoofd voor betrokkenheid van de cervicale spier. Tegenwoordig wordt de occlusiepositie als fysiologisch beschouwd, wat wordt bereikt dankzij een isotone en evenwichtige samentrekking van de bevoegde spieren. Wanneer dit evenwicht om verschillende redenen niet kan worden bereikt, maar meestal verband houdt met de situatie van de tandbogen, zal er een "aangepaste" occlusie zijn die als pathologisch moet worden beschouwd.

Pathofysiologie van musculoskeletale pijn

De vooruitgang van de klinische kennis van spierpijn, met zijn complexe syndromale manifestaties, in de afgelopen twintig jaar, is verkregen dankzij vele geleerden, waaronder de persoonlijkheid van Janet Travell heeft uitgeblonken, wiens studies een nieuw fundamenteel hoofdstuk van de diagnose hebben geopend van een van de meest voorkomende vormen van lijden.
Pijn, gedefinieerd myofasciaal omdat het de skeletspieren en hun fasciae en aponeurose betreft, wordt bij voorkeur vastgesteld in de spieren met een grotere houdingsverplichting, zowel voor chronisch werkende oorzaken (zoals de verplichting tot een gedwongen houdingsaanpassing), als voor acute traumatische oorzaken ( zoals bijvoorbeeld de "whiplash"). De pathogenese van mijn fasciale pijn is gerelateerd aan een microtraumatische laesie van de fijne spierstructuren, het sarcolemma en het endoplasmatisch reticulum, die een toename van endocellulair vrij calcium zou bepalen, wat een stabiele verkorting van de sarcomeren resulterend in het ontstaan ​​van een crisistoestand van de spierenergiebalans en een onvermogen om calcium opnieuw op te nemen.Er is vastgesteld dat, wanneer de contractuur optreedt in gebieden van een spier waar de motorplaten zich bevinden, er een toestand van disfunctie van bepaalde platen die, door een overmaat aan acetylcholine te produceren met betrekking tot de hydrolysecapaciteit van cholinesterase, het zou leiden tot een reeks vicieuze cirkels met een toename van contractuur, capillaire spasmen, vermindering van de metabole opname en ook het vrijkomen van stoffen met een sensibiliserend effect zowel op de gevoelige zenuwuiteinden als op de vegetatieve die in het gebied aanwezig zijn. De zojuist beschreven vicieuze cirkel zou de oorsprong van de zogenaamde myofasciale triggerpoints (TrP) bepalen.Een TrP (Fig. 2) is een knobbeltje hyperexciteerbaar geplaatst in een band van gespannen spierweefsel en daarom beschikbaar bij palpatie, die bij stimulatie aanleiding geeft tot een intense lokale pijnlijke reactie, soms vergezeld van andere verschijnselen zoals een lokale spiertrekkingsreactie, doorverwezen pijn in een goed gedefinieerd en constant gebied voor elke TrP en veranderde neurovegetatieve en proprioceptieve reacties. Het meest kenmerkende symptoom is verwezen pijn; de pathogenese van deze specifieke allodynie is niet helemaal duidelijk; aan de andere kant is het bekend dat het zich altijd manifesteert op een specifieke locatie die typisch is voor de TrP die het heeft gegenereerd. Omdat de TrP-plaats constant is in de spierlichamen, vanwege hun onderlinge afhankelijkheid met de locus van de motorplaten ("centrale" TrP) of met de spier-peesinserties ("aanval" TrP), was het mogelijk om een ​​kaart te maken van de pijnzones, rekening houdend met het feit dat ook TrP afkomstig van verschillende spieren de plaats van de verwezen pijn gemeen kan hebben.

De criteria voor onderlinge afhankelijkheid tussen TrP en gerefereerde pijn vormen een zeer nuttig diagnostisch hulpmiddel voor myogeen lijden in elk musculoskeletaal gebied. TrP-ziekte, bekend als myofasciaal pijnsyndroom, treft voornamelijk de spieren die het meest betrokken zijn bij houdingsactiviteit.Dus, hoewel elk deel van het bewegingsapparaat kan worden aangetast, zijn sommige plaatsen, zoals het hoofd-halsgebied en de rug-lumbale, die het vaakst betrokken. Als we bedenken dat bij de mens, vanwege zijn rechtopstaande positie, de houdingsketen verticaal plaatsvindt, zien we dat het bewegingsapparaat van het stomatognatische apparaat zich in een invloedrijke houdingssituatie bevindt, aangezien het de eerste schakel van deze keten wordt die belangrijke houdingsspieren samentrekt. relaties met de onderliggende musculoskeletale niveaus via de cervicale musculatuur, waardoor complexe wederzijdse invloeden kunnen worden gegenereerd.

Aetiopathogenese en kliniek voor cranio-mandibulaire aandoeningen

De mandibulaire beweging die de samenkomst van de tandbogen in occlusie bepaalt, vereist, gezien de continue iteratie, een snelle en directe spieractie. Daarom moet de startpositie van de onderkaak, algemeen bekend als de rustpositie, in zodanige omstandigheden zijn dat deze beweging onmiddellijk wordt gemaakt. De ideale rustpositie is er een waarin het spierstelsel evenzeer in rust is, waarbij alleen de basistonus als enige contractiele activiteit behouden blijft. Fysiologische occlusie kan worden bereikt vanuit de fysiologische rustpositie, die volledig afhankelijk is van de efficiëntie van het gebit. Wanneer deze omstandigheden niet bestaan, moeten de kauw- en cervicale spieren ingrijpen om een ​​preventieve aanpassing van de onderkaakrustpositie te creëren om de beweging direct en klaar De accommodatie vindt plaats door een reeks spiercontracties die in werkelijkheid de toestand van spierrust opheffen, in plaats daarvan een boventoon van verschillende spierkoppen tot stand brengen, zoals kan worden geverifieerd door middel van elektromyografie.
De noxae die de occlusie kunnen veranderen, zijn talrijk en kunnen in elke leeftijd van het leven optreden; ze houden verband met stoornissen in de ontwikkeling van de maxillaire botten, met verstoringen van de uitbarsting en daaropvolgende uitlijning van de tanden, met tandziekten die organische schade bepalen of zelfs het verlies van de zieke tand en ten slotte aan oorzaken die verband houden met tandheelkundige therapieën, wanneer ze niet in staat zijn om bevredigende morfologische en functionele omstandigheden van de tandbogen te herstellen. Het onvermijdelijke gevolg van deze noxae is de occlusie ondergebracht in een geforceerde houding en tegenwoordig terecht als pathologisch beschouwd. De occlusale verandering genereert een aandoening genaamd "Cranio-mandibulaire stoornis" die kan worden gekenmerkt door verschillende klinische beelden. Het klinische beeld is in de meeste gevallen verstoken van symptomen, maar in plaats daarvan vol met objectieve tekenen die een toestand van precair evenwicht uitdrukken. Wanneer en als dit evenwicht zou breken, ontstaan ​​spanningshoofdpijn en nekpijn, uitdrukking in het hoofd-halsgebied van het Myofasciaal Pijnsyndroom. Ten slotte zijn er klinische beelden die gecompliceerd worden door gelijktijdige pathologische verschijnselen die het TMJ aantasten, gedwongen door de gedwongen dislocatie van de onderkaak, die geluiden en gewrichtsbelemmeringen van verschillende aard en mate met of zonder pijnlijke manifestaties veroorzaken. Om de mogelijke myogene pathogenese van deze hoofdpijn beter te begrijpen, is het nuttig om de kaart van de referentiegebieden van pijn veroorzaakt door de belangrijkste TrP's te raadplegen, geïnspireerd op de tekst van Travell en Simons (Fig. 3).

De hoofdpijn kan constant unilateraal aanwezig zijn met episodes van variabele duur, soms met aura, het kan op één plaats verschijnen, bijvoorbeeld in het achterhoofd en vervolgens uitbreiden naar de andere delen van het hoofd; het kan nog steeds aanwezig zijn in het mono- of bilaterale frontale regio; het type pijn kan zeer hevig zijn, of pulserend en brandend. Samengevat kan het zeer wisselende aspecten aannemen, ook wat betreft de duur en frequentie van de episodes, en het moment van aanvang van de dag, of de gelijktijdigheid met menstruele stromen. het moet worden opgemerkt dat het veel vaker voorkwam bij vrouwen met een verhouding van ongeveer 4 op 1. De waarschijnlijkheid van correlatie tussen hoofdpijn en myofasciale TrP wordt geïllustreerd in Tabel 1, waarin de pijnlijke manifestaties worden opgesomd volgens de criteria van de classificatie van hoofdpijn, hersenneuralgie en gezichtspijn van de International Headache Society.

HOOFDPIJN KANS OP GEZICHTSPIJN Migraine (met of zonder aura) Hoog Episodische of chronische spanningshoofdpijn Heel hoog chronische of paroxysmale clusterhoofdpijn Laag Gemengde hoofdpijn niet geassocieerd met structurele laesies Laag Acute of chronische hoofdpijn en nekpijn geassocieerd met hoofdtrauma Matig-Hoog Hoofdpijn en aangezichtspijn geassocieerd met stoornissen in de bloedsomloop Laag Hoofdpijn en gezichtspijn geassocieerd met niet-vasculair hoofdletsel Laag Hoofdpijn geassocieerd met inname - onderdrukking van stoffen (alcohol, cafeïne, nitraten, pijnstillers, enz.) Laag Hoofdpijn geassocieerd met infecties Laag Hoofdpijn geassocieerd met stofwisselingsstoornissen Laag Geassocieerde hoofdpijn Cranio-cervico-mandibulaire aandoeningen Hoog Neuralgie van de hersenzenuwen Laag-Gemiddeld Cervicogene hoofdpijn Hoog

Tabel 1 - Correlatie tussen hoofdpijn en myofasciale TrP, volgens de criteria van de classificatie van hoofdpijn, craniale neuralgie en gezichtspijn van de International Headache Society.

Diagnostische procedures

De diagnostische procedures zijn verdeeld in twee verschillende fasen. De eerste, toevertrouwd aan de criteria van klinische semiotica, heeft tot doel te zoeken naar het bestaan ​​van problemen die het stomatognatische systeem beïnvloeden die de diagnostische richting rechtvaardigen naar de toestand van cranio-mandibulaire stoornis en naar de mogelijke onderlinge afhankelijkheid tussen deze en de hoofdpijn, gebruikmakend van de "anamnese", tot het onderzoek van de radiogrammen (in het algemeen is een orthopantomografie van de tandbogen voldoende, eventueel vergezeld van radiogrammen van de kaakgewrichten), vervolgens tot het "objectieve onderzoek". Dit vereist op zijn beurt een "zorgvuldige inspectie van de houding van het hoofd op de nek in anterior-posterior en laterale aanzichten en van de vorm van het gezicht, terwijl de patiënt staat; een" zorgvuldige inspectie van de mondholte in de verschillende componenten, enkele tanden en tandbogen slijmvliezen van de lippen en wangen, tong, gehemelte, enz. Vervolgens worden de bewegingen van de onderkaak bij openen, sluiten, uitsteken en lateraliteit onderzocht; eventuele trillingen en gewrichtsgeluiden die verband houden met de bewegingen moeten worden gedetecteerd en ook het mogelijke bestaan ​​van palpatoire gewrichtspijn. Het complex van specifieke tekenen en symptomen dat met deze manoeuvres wordt verzameld, is over het algemeen voldoende om te leiden tot een diagnose van pathologische occlusie en bijbehorende myofasciale pathologie. In dit geval is het noodzakelijk om de ideale occlusie te zoeken, die essentieel is voor het plannen van de behandeling.Hiervoor moet de tweede diagnostische fase worden gebruikt, die geautomatiseerd instrumenteel is:

1. Oppervlakte-elektromyografie;
2. Kinesiografie (scannen van mandibulaire bewegingen);
3. Echografie om trillingen en geluiden op te nemen die worden geproduceerd door de kaakgewrichten in beweging;
4. T.E.N.S. lage frequentie;

De diagnostische test begint met de elektromyografische opname in rust van de temporale, masseter, digastrische en sternocleidomastoïde, gedetecteerd bij de mastoïd-insertie. Andere spierparen, zoals de trapezius, kunnen ook worden opgenomen.

De test wordt herhaald na het aanbrengen van T.E.N.S. gedurende ongeveer een uur. De vergelijking tussen de sporen voor en na de relaxatie-inductie levert interessante gegevens op.Samengevat betekent een gegeneraliseerde afname van waarden het bestaan ​​van een hypertone toestand, met een terugkeer naar een tijdelijke normale situatie veroorzaakt door het effect van TENS op de kauwspieren, wat op zijn beurt een ontspannen ruimtelijke positie van de kaak mogelijk maakt, gedefinieerd als de "fysiologische rustpositie"
ideaal voor het registreren van de fysiologische beweging naar het beste occlusale contact. Het is mogelijk om met behulp van de mandibulaire scan de beweging in de drie vlakken van de ruimte te observeren, waarbij de banen van het gevolgde pad worden gedocumenteerd.In geval van pathologische occlusie zullen kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen van dit pad worden waargenomen en het zal mogelijk zijn, door een bepaald opnamemateriaal tussen de tanden in te brengen, de positie van fysiologische occlusie te vinden die wordt weergegeven door een ideaal pad in een situatie van evenwicht van de elektromyografische waarden.

Therapeutische adressen

De therapie van pathologische occlusie en verwante symptomen is van het orthopedische type en bestaat uit het aanbrengen van een intraoraal harsapparaat, bij voorkeur aangebracht op de onderste boog en geconstrueerd volgens de bevindingen verkregen met het instrumentele onderzoek (Fig. 4).

Dit apparaat, dat continu in de mond wordt gehouden, zorgt voor de juiste gebitsafsluiting, hetgeen wordt geverifieerd in de periodieke controles die worden uitgevoerd tijdens de maanden van therapie. Indien geïndiceerd, worden de wijzigingen aangebracht die de instrumentele controles en eventuele aanhoudende symptomen suggereren. Na orthopedische therapie steevast is een andere tandheelkundige therapie nodig om de gevonden occlusale positie te stabiliseren. Afhankelijk van de gevallen zullen orthodontische, prothetische of gecombineerde behandelingen nodig zijn.In sommige specifieke situaties kan ook een orthognatische chirurgische correctie van de botbases die de tandbogen ondersteunen noodzakelijk zijn.

tafel 1